I går presenterade min grupp ett arbete om genus och ledarskap i vården, byggt kring ett fall från en avdelning i London där en ny chef, en ung man med en masteruppsats om icke-auktoritärt ledarskap i bagaget, tar över efter en kvinna som lett avdelningen i många år på ett helt annat sätt. Vi analyserade det genom teorier om könsstereotyper i ledarskap, om role congruity, om det som brukar kallas glashissen. Men det var något som slog mig mitt i presentationen, en fråga jag ställde till gruppen mer som en impuls än ett förberett inlägg. Vad händer egentligen med alla som aldrig velat leda? Och hur kan vi i så fall leda, på ett annat sätt än det traditionella, där vi mår bra och resultatet blir bra. Till sist handlar det ju om patientsäkerhet.
För utbildningen trycker ständigt på sjuksköterskan som ledare. Det pratas om ledarskap som en självklar, nästan obligatorisk del av yrkesrollen, som om varje person som en gång valde att vårda automatiskt också valt att styra. Men jag tror inte det stämmer. De flesta jag mött, och de flesta jag själv känner igen mig i, sökte sig till vården för att de ville vårda. Inte för att de ville leda, eller har den kompetensen eller fallenheten. Det är ofta raka motsatsen, en längtan efter att få vara nära, lyssna, hjälpa, snarare än att fatta beslut, delegera och stå i första ledet.
Ändå ingår ledarskap i själva yrkeskärnan, oavsett om man någonsin får titeln chef. Sjuksköterskan leder varje dag på golvet, prioriterar mellan patienter, samordnar undersköterskor, håller ihop kontakten med anhöriga och andra professioner, fattar snabba beslut när något försämras. Det finns i ICN:s etiska kod, det är något Svensk sjuksköterskeförening åter och åter lyft fram som en av professionens grundkompetenser, och den biten kommer aldrig gå att ta bort. Det ska den förmodligen inte heller göra. Min fråga handlar inte om att sjuksköterskan ska befrias från att leda. Den handlar om vad det ledarskapet faktiskt kostar, och om formen på det faktiskt passar de människor som bär det.
Här ligger något av det svåraste med hela frågan, för ledarskap i vården är sällan bara en belastning. Det är också, när det utövas av rätt person, helt avgörande. Vården är en högriskmiljö, och i akuta lägen finns inget utrymme för velande. Får någon hjärtstopp måste någon leda, snabbt, tydligt, utan tvekan, med kommunikation glasklar nog att alla i rummet vet exakt vad de ska göra. Då räcker det inte att vilja väl eller vara god på att lyssna. Då krävs just den strukturerande, beslutsamma kraften, och den behöver sitta hos rätt person i rätt ögonblick, för att det inte handlar om abstrakt teori utan om ett annat liv som hänger på det. Vården är i grunden en hierarkisk struktur av en anledning, inte alltid en dålig sådan. Frågan är därför inte om ledarskap behövs, för det gör det, akut och konkret, utan om det behöver se likadant ut överallt, i varje situation och hos varje person, oavsett om just den situationen kräver ett blixtsnabbt beslut eller en långsam, lyssnande närvaro.
Det är den dubbelheten som gör rollen så svår att fånga i ett enda svar. Att leda i det akuta kräver en förmåga som inte alla har naturligt, och den går ibland att öva upp, men sällan utan ett pris. Man kan lära sig att fatta snabba beslut under press. Man kan träna upp den strukturerande sidan hos sig själv. Men om den övningen sker på bekostnad av måendet, om varje pass kräver att man tvingar fram en kraft som aldrig kändes som ens egen, byggs något upp som förr eller senare går sönder. Det är inte ett argument mot att öva. Det är ett argument för att erkänna vad övningen faktiskt kostar, och för att fundera på om alla behöver bära exakt samma sorts ledarskap i exakt samma mängd.
För jag ser hur kollegor sliter ut sig i just det dagliga ledarskapet. Sju till tio patienter samtidigt, flera undersköterskor att samordna, ronder att springa mellan, beslut att fatta i farten, allt medan varje enskilt beslut i slutänden handlar om någon annan människas liv och välmående. Det är ett görande och presterande utan rimlig gräns, ett ansvar tungt nog i sig, buret inom en struktur som sällan är byggd för att bära den tyngden tillbaka. Det handlar inte bara om avsaknaden av tid, stöd och en rimlig arbetsbelastning runt det. Det handlar kanske också om att formen på ledarskapet, den som förväntas av alla, sällan är byggd för de människor som faktiskt bär den, eller för den variation av situationer, akuta och långsamma, som en vårdavdelning faktiskt rymmer.
Här tror jag Jung har något att säga, mer träffande än det först kan verka. Anima och animus, de inre motpolerna varje människa bär inom sig oavsett kön. Animus är den drivande, strukturerande, gränssättande kraften, den som krävs vid hjärtstoppet. Anima är den mottagande, kännande, relationsbyggande, den som krävs vid sängkanten en lugn eftermiddag. Vården, ännu i dag ett kvinnodominerat yrke i grunden, har historiskt byggt hela sin identitet kring animas kvaliteter, omsorg, lyhördhet, relation. Det är precis de egenskaperna som får någon att söka sig dit från början. Men det dagliga ledarskapet som sedan läggs på, prioritering under tidspress, ständiga beslut, samordning av flera människor samtidigt, kräver animus rakt av, ofta utan förvarning, utan att arbetsplatsen nödvändigtvis erbjuder något stöd för att bygga upp den sidan hos personalen. Man förväntas helt enkelt klara det, för att man en gång var kompetent nog att bli sjuksköterska. Jag tror det är en del av förklaringen till den utmattning så många bär på. Inte utmattning av att vårda för mycket, utan utmattning av att växla mellan de två krafterna om och om igen, ibland flera gånger under samma pass, utan att någonsin få öva sig i övergången.
Det finns sedan en annan fråga, mer avgränsad men värd att lyfta separat, den om vem som klättrar vidare till formella chefspositioner, och varför. Att ha varit sjuksköterska länge gör en inte per automatik till en bra ledare, lika lite som förmågan att hålla huvudet kallt vid ett hjärtstopp automatiskt gör en till en bra avdelningschef, det är delvis olika kompetenser trots att båda kallas ledarskap. Vi pratade i gruppen om hur det på vissa avdelningar nästan sitter i väggarna, hög personalomsättning, vantrivsel, en tystnad som aldrig riktigt löses, och hur det nästan alltid går att spåra tillbaka till just ledarskapet snarare än till vården i sig. Det gäller förstås inte bara sjukvården, men i ett yrke där konsekvenserna av dåligt ledarskap landar direkt på en patient som ligger på golvet i en timme utan hjälp, väger frågan tyngre än på de flesta andra arbetsplatser.
Role congruity theory säger något viktigt om just den formella nivån. Teorin beskriver hur kvinnor i ledarroller ständigt tvingas balansera på en smal linje, förväntade att vara både auktoritära och mjuka, både beslutsamma och omsorgsfulla, för att alls accepteras i rollen. Män möter sällan samma krav. En man kan leda med tydlighet och distans utan att någon ifrågasätter hans värme, medan en kvinna som gör samma sak snabbt kallas hård eller kall. Samtidigt visar det som brukar kallas glashissen att män i kvinnodominerade yrken som vården ofta klättrar snabbare till just de ledande positionerna, medan kvinnliga kollegor i högre grad förväntas stanna kvar i det patientnära arbetet. I vårt fall syns det tydligt, en relativt nyutexaminerad man med en masteruppsats bakom sig kliver rakt in i chefsrollen, medan strukturen i övrigt sällan erbjuder samma genväg för kvinnor med motsvarande erfarenhet.
Jag har själv arbetat inom ekonomi, som entreprenör, konsult och i sälj, miljöer ofta starkt kodade åt animus, resultat, hierarki, snabba beslut, tydliga vinnare. Vården är något helt annat, mjuka människor, kvinnor och män, djupt förankrade i anima, men också en miljö där animus ibland behövs på sekunden. Att lägga ett ledarskapsideal format i den ena miljön rakt ovanpå den andra, utan att skilja på när vilken kraft faktiskt krävs, känns som att be en helt annan sorts kraft göra ett jobb den aldrig var byggd för, samtidigt som man riskerar att missa de stunder då just den kraften faktiskt räddar liv.
Så hur skulle ett sådant ledarskap kunna se ut, ett som rymmer båda krafterna utan att låta den ena tysta den andra i onödan? Kanske genom att erkänna att olika situationer på samma avdelning kräver olika sorters ledarskap, och att det är rimligt att träna, rusta och belöna människor för just den variationen, snarare än att förvänta sig att en och samma person ska vara lika stark i animus klockan tre på natten vid ett hjärtstopp som i anima en lugn eftermiddag vid en sängkant. Kanske genom mer delat ansvar i det dagliga, fler röster runt varje beslut som inte kräver sekunders precision. Och för den formella rollen, en ärligare urvalsprocess, en fråga som inte är har du varit sjuksköterska länge nog, utan har du den kompetens ledarskap faktiskt kräver, och vill du bära den, oavsett kön.
Jag tror inte lösningen ligger i att fler ska bli chefer, eller att färre ska, och jag tror absolut inte att ledarskap är något dåligt i sig, tvärtom är det en förutsättning för att en högriskverksamhet som vården ska fungera. Jag tror lösningen börjar i att erkänna att vårdens ledarskap är en ovanligt komplex roll, en som kräver både anima och animus, ofta växlande inom loppet av samma pass, och att den komplexiteten sällan tas på tillräckligt stort allvar, varken i utbildningen eller i hur avdelningar organiseras. Och till sist handlar det inte bara om personalens välmående, även om det räcker som skäl i sig. Det handlar om patienten. En sjuksköterska som får leda på ett sätt som faktiskt passar situationen och henne själv fattar klokare beslut, ser tidigare, orkar längre, och det är i slutänden patientsäkerheten som vinner på det.
Det är samma balans den här boken, Det är inget fel på dig, du är bara ur balans, ytterst handlar om. Inte att animus är fint och anima mindre värt, eller tvärtom, utan att båda behöver få finnas, i varje människa och i varje yrke, utan att den ena tvingas trycka undan den andra bara för att systemet råkar belöna en av dem mer.