Mellan två världar – om vad jag bar med mig hem från Bukarest
Det finns platser som inte bara förändrar vad man vet, utan vad man känner, och Bukarest blev en sådan plats för mig. Jag reste dit som utbytesstudent genom European Nursing Module med en föreställning om att den rumänska vården naturligtvis skulle skilja sig från den svenska, men jag var på intet sätt förberedd på hur djupt de veckorna skulle komma att påverka mig, inte bara som blivande sjuksköterska utan som människa i stort.
En vård formad av knapphet, buren av människor
Redan under min första dag på ett av Bukarests akutsjukhus stod det klart hur mycket själva miljön präglar arbetet inom vården. Korridorerna var slitna, utrustningen gammal och journalföringen sköttes till stora delar för hand, i pärmar och på lappar som följde patienten genom systemet snarare än i digitala register. Mediciner förvarades ofta öppet på sängbord i stället för i låsta skåp, och även om personalens kunskap var gedigen såg jag situationer där återanvändning av nålar eller avsaknad av skyddsutrustning hade väckt allvarliga frågor i en svensk kontext. Det handlade sällan om okunskap. Snarare var det ett uttryck för helt andra förutsättningar, för en vardag där man med envishet och kreativitet gör det bästa möjliga av det som faktiskt finns tillgängligt.
Bakom den materiella knappheten anade jag ändå en förbluffande mänsklig förmåga att hålla samman vården trots allt. Personalen improviserade sig fram, samarbetade tätt och löste problem utan att klaga, och de läste av sina patienter med en skärpa som verkade komma mer ur erfarenhet och intuition än ur teknisk apparatur. Tryggheten skapades där inte i första hand genom standardiserade rutiner, utan genom relationer, genom kroppslig närvaro och genom en ständig, levande dialog mellan de människor som arbetade sida vid sida.
När döden blir en del av vardagen
Det starkaste, och samtidigt svåraste, intrycket bar jag med mig från de tillfällen då jag fick följa hur döden hanterades inom den rumänska sjukvården. I Sverige omger vi ofta den döende patienten med tystnad, avskildhet och ett medvetet lugn, men i Bukarest kunde ett dödsfall inträffa mitt under morgonronden, ibland bara några meter från patienter som samtidigt åt sin frukost, och arbetet fortsatte utan någon egentlig paus eller ceremoni. En kropp kunde bli liggande i rummet under flera timmar innan den slutligen fördes till bårhuset, och det som slog mig mest var inte känslolöshet hos personalen, utan snarare en form av tyst resignation som vuxit fram ur brist på tid, brist på utrymme och en lång historia av att prioritera funktion framför reflektion.
Ju mer jag lärde mig om den rumänska kulturen, desto tydligare blev det ändå att bilden var mer sammansatt än så. I Rumänien, liksom på många håll på Balkan, vilar ansvaret för den avlidne ofta hos familjen, som hämtar hem kroppen inom några timmar för att själv tvätta, klä och vaka över den innan begravningen. Det är ett avsked som på sitt sätt är betydligt mer intimt än det svenska, där den döde i stället förs till ett bårhus och kan bli liggande i veckor eller till och med månader innan avskedet äger rum. Två helt olika sätt att förhålla sig till en människas sista stund, det ena format av institutionell ordning och det andra av familjär närhet, och ingen av dem äger ensam hela sanningen om vad värdighet egentligen innebär.
Till detta hörde också de etiska frågor som väcktes kring livets absoluta slutskede. I rumänska sjukhus krävs enligt lag att fullständig hjärt-lungräddning pågår i trettio minuter innan en död formellt kan fastställas, oavsett prognos, ålder eller diagnos. Regeln finns för att skydda personalen från anklagelser om försumlighet, men i praktiken innebär den ofta att en redan livlös kropp utsätts för långdragna insatser som tycks tjäna proceduren mer än den döende människan. Det väckte hos mig en djupare fundering över hur lydnad inför regelverk ibland kan tränga undan det medmänskliga omdömet, och hur svårt det kan vara att inom ett sådant system föra ett öppet samtal om palliativa alternativ när själva tanken att avstå från livsuppehållande åtgärder knappt tycks finnas som en möjlighet.
Hierarki, närhet och den tystnad som kan följa av effektivitet
Jag hade väntat mig en strängt hierarkisk vårdkultur i Rumänien, och den fanns onekligen där, med läkare som titulerades formellt och vars beslut sällan ifrågasattes öppet. Samtidigt upptäckte jag i det dagliga arbetet ett lagarbete som på många sätt kändes mer jämlikt än jag hade föreställt mig, där sjuksköterskor, läkare och undersköterskor samtalade, samarbetade och löste problem tillsammans, drivna mer av gemensam nödvändighet än av formella protokoll. Det var som om bristen på resurser paradoxalt nog tvingade fram en form av praktisk jämlikhet som den svenska vårdens flackare organisation inte alltid lyckas åstadkomma i praktiken, trots att den formellt sett strävar efter just detta.
I Sverige, där vi har tillgång till mer utrustning, tydligare rutiner och en betydligt mer utbyggd digital infrastruktur, märkte jag i stället hur lätt den mänskliga närvaron kan tystna undan för administrationens skull. Dokumentation tenderar att ersätta samtal, och skärmar tenderar att ersätta ögonkontakt, vilket förvisso ger oss en högre grad av säkerhet och spårbarhet men som samtidigt riskerar att göra vården mer opersonlig, även när den utövas av personal med djup empatisk förmåga. I Rumänien var det tvärtom bristen på system som tvingade fram samtalet, eftersom man helt enkelt måste prata med varandra för att alls kunna hantera situationen.
Integritet, gemenskap och skilda uppfattningar om värdighet
En av de situationer som stannade kvar hos mig starkast handlade om en kvinna som hade ena armen fastbunden vid sängen, eftersom hon upprepade gånger dragit ut sin venkateter. Jag vet för lite om hur en motsvarande situation hade hanterats formellt i Sverige för att kunna göra en rättvis jämförelse, men rent mänskligt skar synen i mig, och väckte en fråga jag ännu bär med mig, om var gränsen egentligen går mellan att skydda en patient och att beröva henne hennes frihet, och om den gränsen ens ser likadan ut överallt.
En annan tanke som växte sig starkare under mina veckor i Bukarest handlade om hur olika begreppet integritet kan uppfattas beroende på vilken kulturell jordmån man befinner sig i. I flera vårdsituationer genomfördes undersökningar öppet, i delade rum där flera patienter befann sig samtidigt och där skärmar snarare fungerade som symboliska markeringar än som faktiska avgränsningar. Sett med svenska ögon väckte detta obehag, eftersom vi vant oss vid att koppla samman personlig integritet med avskildhet och ensamt utrymme.
Men efterhand förstod jag att den rumänska kulturen på ett annat sätt värderar gemenskap högre än ensamhet, och att det att vara omgiven av andra, även i sjukdom, snarare kan upplevas som en trygghet än som ett intrång. Det som ur ett svenskt perspektiv ter sig som brist på integritet kan i den rumänska kontexten i stället vara ett uttryck för omsorg i en annan form, en försäkran om att ingen ska behöva lida i fullständig isolering. Denna insikt fick mig att inse att värdighet inte är ett universellt och entydigt begrepp, utan något som formas djupt av det samhälle och den historia man är del av.
De osynliga resurserna
Om det finns en enda tanke jag önskar att fler bar med sig från min tid i Rumänien, så är det insikten om att de allra viktigaste resurserna inom vården i grunden inte kostar någonting. Att verkligen se en annan människa, att lyssna utan att skynda vidare, att röra vid någon med omsorg, att kalla någon vid sitt namn och därmed bekräfta att den personen existerar och betyder något, det är förmågor som varken kan köpas, mätas eller föras in i ett journalsystem, och just därför riskerar de att glömmas bort både i ett resursstarkt Sverige och i ett resursfattigt Rumänien. I den svenska vården hotas de av tidspress och administrativa krav, medan de i den rumänska vården ibland framstår som de enda verktyg som faktiskt finns tillgängliga. Men i båda systemen är det dessa osynliga resurser som utgör vårdens djupaste kärna, och det var framför allt de som bar den rumänska vården när så mycket annat saknades.
Det tysta traumat och det kollektiva minnet
Under mina sista veckor i Bukarest slutade jag så småningom att bara observera sjukhus och vårdrutiner, och började i stället lyssna på de röster som fanns runt omkring dem, taxichaufförer, guider, apotekspersonal och vanliga patienter som med tiden delade med sig av mer än jag hade väntat mig. Genom dessa samtal förstod jag efterhand att den rumänska vårdens sätt att fungera inte går att skilja från landets historia, och att den tystnad jag mötte på avdelningarna i själva verket är samma tystnad som genomsyrar stora delar av samhället i övrigt.
Flera personer berättade med en påtaglig resignation om hur korruption och ojämlik behandling fortfarande formar vardagen, till exempel genom seden att ta med sig en liten gåva, ibland bara ett paket kaffe, till familjeläkaren för att försäkra sig om lite bättre service. En guide jag talade med vägrade själv delta i detta, och beskrev det som en kvarleva av ett system där tillgång till vård alltid handlat lika mycket om relationer och oskrivna regler som om lag och kompetens. Vad som slog mig var inte händelsen i sig, utan hur naturligt den beskrevs, som om ojämlikheten hade blivit en del av landskapet snarare än något som väckte ilska.
Ännu starkare var den tystnad som omgav den kommunistiska tiden. Sedan regimens fall 1989 har det offentliga samtalet om övervakning, angiveri och rädsla förblivit förvånansvärt begränsat, och många av dem jag mötte undvek medvetet att läsa de numera avhemligade akter som avslöjar vilka som en gång angav vänner, grannar eller till och med familjemedlemmar. Det är bättre att inte veta, sa en kvinna till mig, och orden stannade kvar hos mig länge efteråt. Tystnaden tycktes skydda mot att gamla sår öppnades på nytt, men den förhindrade samtidigt varje möjlighet till gemensam bearbetning.
Det gick att ana hur detta oreflekterade förflutna med tiden hade omvandlats till något kroppsligt och socialt snarare än enbart historiskt, en form av misstro och trötthet som förts vidare mellan generationer utan att någonsin riktigt sättas i ord. En taxichaufför uttryckte det själv med en blandning av cynism och skärpa, när han konstaterade att man låtsas att allt blivit bättre nu, fast det egentligen är samma människor som fortfarande styr bakom kulisserna. I hans ord fanns både uppgivenhet och en obruten förmåga till humor och värme, som om det rumänska lynnet trots allt hade förblivit vid liv genom det svåraste.
Det var i dessa samtal jag på allvar började förstå att vårdens känslomässiga avstånd inför döden, som jag hade sett på sjukhusen, kanske inte bara handlade om resursbrist, utan också var en spegling av en större nationell vana att inte stanna kvar vid det svåra. Ett samhälle som ständigt vänder bort blicken från sina sår bär med sig en risk att aldrig riktigt läka, precis som en människa vars obearbetade känslor med tiden kan ta sig uttryck som sjukdom. Rumänien lärde mig att omsorg sträcker sig längre än till det enskilda mötet mellan patient och vårdare, och att den även omfattar hur ett helt samhälle förhåller sig till sitt eget lidande, sin historia och sin förmåga, eller oförmåga, att läka tillsammans.
Flykten från landet som formade mig under dessa veckor
Ju mer tid jag tillbringade bland rumänska sjuksköterskor, desto starkare växte en obekväm insikt fram, nämligen att den värme, kompetens och närvaro jag mötte hos dem existerade parallellt med en ständigt pågående förlust. Varje år lämnar tusentals rumänska sjuksköterskor och läkare sitt hemland för att söka bättre lön, tryggare arbetsvillkor och professionellt erkännande någon annanstans i Europa, ofta i just länder som Sverige. Det kallas brain drain, och det är lätt att i förbifarten behandla det som en statistisk term, men bakom siffrorna döljer sig konkreta luckor på avdelningar som redan kämpar med knappa resurser.
Det är svårt att inte se sig själv i det sammanhanget som gäst från ett av de länder som drar nytta av denna rörelse. Den rumänska vård jag beundrade för sin intuition, sin improvisationsförmåga och sin mänskliga närvaro bärs upp av människor som varje dag väljer att stanna trots att alternativet, att resa västerut, ofta hade inneburit en betydligt enklare tillvaro. Samtidigt är det just denna utvandring som ytterligare tunnar ut resurserna i ett system som redan är hårt pressat, och som därmed indirekt förstärker precis de förhållanden jag reagerade på under mina observationer.
Här uppstår en obekväm etisk fråga som jag inte kan undvika att ställa till mig själv. När rikare länder som Sverige, ofta med öppna armar, tar emot den kompetens som andra länder har investerat i att utbilda, vem bär då egentligen kostnaden för den ojämlikheten? Det är lätt att som besökare glädjas åt den kompetens och omtanke man möter, men svårare att samtidigt hålla kvar tanken på att samma system som gör mitt eget hemlands vård stark, delvis vilar på en resursöverföring som gör andra länders vård svagare. Rättvisa inom global hälsa handlar därför inte enbart om att fördela resurser mellan länder, utan också om att erkänna dessa rörelser, och de mänskliga val och uppoffringar som ligger bakom dem, som en del av samma helhet som jag annars skulle vilja hylla för sin värme och sitt engagemang.
Vad som stannade kvar
Jag reste inte till Rumänien för att avgöra vilket land som gör vården bäst, och den frågan blev med tiden alltmer ointressant ju längre in i mina observationer jag kom. Det som i stället stannade kvar hos mig var en fördjupad förståelse för att vård, oavsett vilket system den utövas inom, i grunden alltid handlar om mötet mellan människor och om viljan att göra gott med de medel som faktiskt står till buds.
Sverige representerar ordning, säkerhet och en strävan efter jämlikhet, men riskerar samtidigt att förlora något av sin värme och spontanitet i den byråkrati och det dokumentationskrav som omger yrket. Rumänien representerar närhet, intuition och en påtaglig motståndskraft, men brottas med en materiell knapphet och med etiska dilemman som sällan ges utrymme att diskuteras öppet inom systemet. Vart och ett av dessa system bär på något som det andra skulle kunna lära sig av, och kanske är det just i mötet mellan dem, mellan struktur och närvaro, mellan kompetens och medkänsla, som den mest hållbara formen av vård till slut kan växa fram.
Mina veckor i Bukarest kom att bli en av de mest formande delarna av min utbildning, och de ligger till grund för min mer omfattande reflekterande rapport Reflections on Nursing Practice and Human Values – Beyond Borders. Samma frågor löper vidare in i min bok Från system till själ, en ny vision för vården, där jag mer utförligt utforskar det osynliga rum där medicinen möter det mänskliga. Det jag framför allt bär med mig från den här resan är övertygelsen om att vård, var i världen den än utövas, till syvende och sist handlar om samma sak. Att se den andra människan. Att stanna kvar i mötet. Och att våga vara fullt ut mänsklig för en annan människa, även när systemen runt omkring inte alltid räcker till.
Anna Wretling, sjuksköterskestudent, Sophiahemmet Högskola